איך מוכיחים מצב סיעודי ומה עושים כשחברת הביטוח מערימה קשיים?

כאשר מוגשת תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, השאלה המרכזית איננה רק מה מצבו הרפואי של המבוטח – אלא האם ניתן להוכיח עמידה מדויקת בהגדרת "מצב סיעודי" לפי תנאי הפוליסה. זהו שלב קריטי שבו תביעות רבות נדחות, לעיתים שלא בצדק, בשל פרשנות מצמצמת של חברות הביטוח.

מהו “מצב סיעודי” לפי פוליסות ביטוח?

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי בישראל, מצב סיעודי מוגדר כאי-יכולת לבצע באופן עצמאי מספר פעולות יומיומיות בסיסיות, הידועות בשם ADL – Activities of Daily Living,  או לחלופין מצב של תשישות נפש.

ההגדרה היא משפטית-חוזית, ולא רפואית בלבד. לכן, גם אדם עם אבחנה רפואית קשה – לא בהכרח יוכר כסיעודי אם אינו עומד בהגדרות הפוליסה.

פעולות ה-ADL – פירוט והמשמעות המשפטית

פעולות ה-ADL כוללות בדרך כלל את הפעולות הבאות:

1. ניידות – היכולת לקום, לשבת, ללכת או לעבור ממקום למקום ללא עזרת אדם אחר.

2. רחצה – היכולת להתרחץ באופן עצמאי, כולל כניסה ויציאה מהמקלחת.

3. הלבשה – היכולת ללבוש ולפשוט בגדים, כולל סגירת כפתורים ורוכסנים.

4. אכילה ושתייה – היכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי, לא כולל הכנת האוכל.

5. שליטה על סוגרים – שליטה במתן שתן ויציאות.

6. מעברים (בפוליסות מסוימות) – מעבר משכיבה לישיבה או לעמידה.

ברוב הפוליסות נדרש שהמבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 2–3 פעולות ADL, בהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית.

חשוב לדעת: גם ביצוע פעולה "בחלקה" או "בקושי רב" עשוי להיחשב כאי-יכולת – אך רק אם הדבר מוכח ומנוסח נכון.

איך מוכיחים מצב סיעודי בפועל?

הוכחת מצב סיעודי מתבצעת באמצעות תשתית ראייתית מדויקת, הכוללת:

• תיעוד רפואי עדכני

• חוות דעת רפואיות מתאימות

• סיכומי אשפוז ומעקב

• בדיקות תפקוד

• הערכה תפקודית מטעם חברת הביטוח

בשלב זה, חברות הביטוח שולחות לעיתים בודק מטעמן, אשר מבצע בדיקה קצרה וממוקדת – שלעיתים אינה משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח לאורך היום.

שינויים בפוליסות הסיעוד של קופות החולים והרפורמות הצפויות

בשנים האחרונות חלו שינויים מהותיים בפוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, ובשנים 2025–2026 צפויים שינויים נוספים, לרבות: הגבלות על משך תשלום הקצבה, שינוי תנאי זכאות, אי-ודאות לגבי המשך הכיסוי למבוטחים והקשחת בדיקות הזכאות

לאור זאת, ניהול תביעה סיעודית כיום מחייב זהירות, ידע משפטי ועדכניות רגולטורית.

כשהמציאות פוגשת את חברת הביטוח – הערמת קשיים נפוצה

מבוטחים רבים נתקלים בתופעה חוזרת שלאחר הגשת תביעה סיעודית – מתחילים הקשיים.

בין הדרכים הנפוצות:

• דרישות חוזרות למסמכים

• עיכובים ממושכים במתן החלטה

• קביעה כי המבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה

• הסתמכות על חוות דעת פנימיות

• טענה למצב רפואי קודם

• דחיית התביעה מטעמים פרשניים בלבד

חשוב להדגיש: לא כל דחיית תביעה היא חוקית או מוצדקת.

איך נכון לפעול מול דחיית תביעה סיעודית?

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה או מערימה קשיים:

• אין להשלים מידע ללא ייעוץ

• אין לוותר או למשוך את התביעה

• יש לבחון את נימוקי הדחייה לעומק

• יש לבדוק התאמה מדויקת בין מצב המבוטח לתנאי הפוליסה

• ובמקרים רבים – יש מקום לפעולה משפטית

ליווי של עורכת דין המתמחה בביטוח סיעודי מאפשר:

• ניתוח משפטי של הפוליסה

• בניית תשתית ראייתית נכונה

• התמודדות עם חוות דעת מטעם החברה

• הגשת תביעה לבית המשפט במידת הצורך

תביעה סיעודית היא לא רק עניין רפואי – אלא מאבק משפטי על זכויות כלכליות מהותיות. ניהול לא נכון עלול להוביל לאובדן זכויות, בעוד ליווי מקצועי יכול לעשות את ההבדל.

אם תביעתכם נדחתה, מתעכבת או שאתם חוששים מהתנהלות חברת הביטוחהשאירו פרטים לקבלת ייעוץ משפטי אישי, בדיקת זכאות וליווי מקצועי עד למיצוי מלא של זכויותיכם.